"Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее." что-то тут не так, что?

Добровольное информированное согласие пациента

на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения
(ФИО вакцинируемого
или законного представителя)
Зарегистрированного по адресу: ________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
законного представителя)
Номер телефона для связи: __________________________________________
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
- о смысле и цели вакцинации;
- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на
состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на
боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут
свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
- я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека
иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической
невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые
могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);
крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,
аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций
значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов
заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее
выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том
числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и
известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии
реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила
(для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных
реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл
всех терминов и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ "__" ___ 2021 года
(подпись
пациента)
добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ "__" ___ 2021 года
(подпись
пациента)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
прививок и дал ответы на все вопросы.
Врач

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)